第16回 関東カーリング選手権大会 兼
第41回 日本カーリング選手権大会 代表チーム選考会 参加申し込みフォーム
  1. 以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。

チーム名

 チーム名：
※チーム名は地域名、団体名（法人名）又は代表者名を含んだ名前でお願いします。
チーム名(英字)：
※チーム名(英字)はWCFチームランキング報告用に使用いたします。例）Team XXXX (XXXXはスキップ名)

代表者

 氏名：
性別／男　女
住所(市区町村名までで可）：
電話番号：
メールアドレス：
メールアドレス（再入力）：

選手1(リード)

 氏名：
氏名(ローマ字)：
性別／男　女
スキップ　バイス　その他
競技者登録番号：
住所(市区町村名までで可）：

選手2(セカンド)

 氏名：
氏名(ローマ字)：
性別／男　女
スキップ　バイス　その他
競技者登録番号：
住所(市区町村名までで可）：

選手3(サード)

 氏名：
氏名(ローマ字)：
性別／男　女
スキップ　バイス　その他
競技者登録番号：
住所(市区町村名までで可）：

選手4(フォース)

 氏名：
氏名(ローマ字)：
性別／男　女
スキップ　バイス　その他
競技者登録番号：
住所(市区町村名までで可）：

選手5(補欠)

 氏名：
氏名(ローマ字)：
性別／男　女
スキップ　バイス　その他
競技者登録番号：
住所(市区町村名までで可）：

コーチ

 氏名：
氏名(ローマ字)：
性別／男　女
指導者登録番号：
住所(市区町村名までで可）：


注意事項
  1. 代表者の電話番号とメールアドレスは、連絡に使用しますので必ず記入してください。
  2. 「競技者登録番号」欄、および「指導者登録番号」欄には、日本協会発行の競技者登録番号、指導者登録番号を記述してください。
  3. 参加費38,000円(※)を2023年11月21日〜12月1日の期間内に振り込みください。 振込みはチーム代表者名でお願いします。
    振込み終了後正式申込とさせていただきます。
    (※)関東ブロック以外の他ブロックからのメンバーがいる場合は、他ブロックメンバー１名につき、1,500円加算すること。
    振込先：
    ＜郵便局から＞記号:10140 番号:79168401 名義人:関東ブロックカーリング協議会（カントウブロックカーリングキョウギカイ）
    ＜他金融機関から＞ゆうちょ銀行 店名:0 一八（読み：ゼロイチハチ） 店番:018 種目:普通 番号:7916840 名義人:関東ブロックカーリング協議会（カントウブロックカーリングキョウギカイ）
    申込期限： 2023年11月17日（※山梨・群馬の代表チームに限り〜11月20日） 、振込期限： 2023年12月1日必着
    問合せ先： 第16回 関東カーリング選手権大会 兼 第41回日本カーリング選手権大会 代表チーム選考会 事務局
    メールアドレス：akcc-ml@kantocurling.com (振込後、メールにてご一報ください）
個人情報の取扱いについて 大会申し込みフォームから取得する個人情報について、以下の目的にのみ利用します。
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