第17回 関東ミックスダブルスカーリング選手権大会 兼
第17回 日本ミックスダブルスカーリング選手権大会 代表チーム選考会 参加申し込みフォーム

1. 以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。

チーム名	※チーム名は地域名、団体名又は代表者名を含んだ名前でお願いします。

代表者(選手1)	氏名： 性別／男　女 競技者登録番号：
	住所(市町村名までで可)：
	電話番号： メールアドレス： メールアドレス（再入力）：
選手2	氏名： 性別／男　女 競技者登録番号：
	住所(市町村名までで可)：
コーチ	氏名： 性別／男　女 指導者登録番号：
	住所(市町村名までで可)：

注意事項

1. 代表者の電話番号とメールアドレスは、連絡に使用しますので必ず記入してください。
2. 代表者の所属協会をチームの所属協会とします。
3. 他ブロックからのメンバーがいる場合、代表者は関東ブロック所属の方としてください。
4. 「競技者登録番号」「指導者登録番号」欄には、日本協会発行の競技者登録番号、指導者登録番号を記述してください。
5. 参加費は、参加チーム数確定後に通知し、大会後の振込とする。
   ただし、関東ブロック以外の他ブロックからのメンバーが1名いる場合は、1,500円加算すること。

個人情報の取扱いについて 大会申し込みフォームから取得する個人情報について、以下の目的にのみ利用します。

1. 大会の申込み受付
2. 大会に関するご連絡
3. 大会出欠のご確認
4. お問い合わせへの回答