第13回 関東ミックスダブルスカーリング選手権大会 兼
第13回 日本ミックスダブルスカーリング選手権大会 代表チーム選考会 参加申し込みフォーム
  1. 以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。

チーム名


※チーム名は地域名、団体名又は代表者名を含んだ名前でお願いします。

代表者(選手1)

氏名:
性別/男 女
競技者登録番号:
住所(市町村名までで可):
電話番号:
メールアドレス:
メールアドレス(再入力):

選手2

氏名:
性別/男 女
競技者登録番号:
住所(市町村名までで可):

コーチ

氏名:
性別/男 女
指導者登録番号:
住所(市町村名までで可):


注意事項
  1. 代表者の電話番号とメールアドレスは、連絡に使用しますので必ず記入してください。
  2. 「競技者登録番号」「指導者登録番号」欄には、日本協会発行の競技者登録番号、指導者登録番号を記述してください。
  3. 参加費30,000円(*)を2020年1月21日までに振り込みください。 振込みはチーム代表者名でお願いします。
    振込み終了後正式申込とさせていただきます。
    (*)ただし、関東ブロック以外の他ブロック協会からのメンバーが1名いる場合は、1,500円加算すること。
    振込先:
         <郵便局から>記号:10140 番号:79168401 名義人:関東ブロックカーリング協議会(カントウブロックカーリングキョウギカイ)
         <他金融機関から>ゆうちょ銀行 店名: 0一八(読み:ゼロイチハチ) 店番:018 種目:普通 番号:7916840 名義人:関東ブロックカーリング協議会(カントウブロックカーリングキョウギカイ)
         申込期限: 2020年1月21日 、振込期限: 2020年1月21日必着
         問合せ先: 第13回 関東ミックスダブルスカーリング選手権大会 兼 第13回日本ミックスダブルスカーリング選手権大会 代表チーム選考会 事務局
         メールアドレス:akcc-ml@kantocurling.com (振込後、メールにてご一報ください)
個人情報の取扱いについて 大会申し込みフォームから取得する個人情報について、以下の目的にのみ利用します。
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